Özofagus striktürleri gastroenteroloji pratiğinde seyrek olmayarak karşılaşılan problemlerdendir. Özofagus striktürleri malign ve benign olmak üzere iki ana guruba ayrılarak incelenebilir.
1-Malign özofagus striktürleri özofagus kanseri veya özofagusa bası yapan komşu organ tümörlerine bağlı olarak ortaya çıkar. Özofagus kanseri olan hastaların yarıdan fazlası hastalığın ileri evresinde başvurduğundan disfaji tedavisi genellikle palyatif yöntemlerle yapılabilmektedir.
2-Benign özofagus striktürleri içinde en sık görülenler peptik striktür, Schatzki halkası, webler, radyoterapi sonrasında gelişen darlıklar, anastomoz darlıkları ve kostik madde alınması sonrasında gelişen darlıklardır
Özofagus striktürlerinde altta yatan etyolojinin anlaşılması amacıyla mutlaka endoskopi yapılmalıdır.
Benign özofagus striktürleri
Benin özofagus darlıkları sık olarak görülmeleri ve tedavi sonrasında nüks oranının yüksek olması nedeniyle klinik pratikte can sıkıcı bir problem olma özelliğini sürdürmektedir. Peptik striktürler, radyoterapi ve koroziv madde alımı sonrasında oluşan darlıklar, endoskopik ve cerrahi girişimler sonrasında ortaya çıkan darlıklar, Schatzki halkası ve webler benign özofagus striktürü nedenleri arasında sayılabilir. Özofagusun benign darlıkları basit ve kompleks olmak üzere iki ana guruba ayrılarak incelenir. Basit darlıklar 2cm den kısa darlıklardır ve genellikle diagnostik gastroskopun geçişine imkan verirler.
a-Basit striktürler buji ve balon kullanılarak gerçekleştirilen standart yöntemlerle dilate edilebilirler. Basit striktürlerin en sık görülen nedeni peptik striktürlerdir ve vakaların %60-70 inden sorumludur. Basit striktürlerde semptom palyasyonu için genellikle 1-3 dilatasyon yeterli olurken hastaların %25-35 inde dilatasyonun yıllarca tekrarlanması gerekir.
b-Kompleks striktürler 2cm den uzun ve tortüöz (kıvrımlı) yapıda olup genellikle diagnostik gastroskopun geçişine imkan vermeyecek yapıdadır. En sık görülen nedeni koroziv madde içilmesi ve radyoterapi veya fotodinamik tedavi sonrasında gelişen darlıklardır. Kompleks striktürler dilatasyona daha güç cevap verirler ve uzun süreli bir palyasyon sağlanması genellikle mümkün değildir. Katı gıdaların geçişine imkan verecek ölçüde dilatasyon sağlanamayan, 2-4 hafta içinde semptomları tekrarlayan ve 7 veya daha fazla dilatasyona gerek duyulan kompleks striktürler refrakter striktür olarak kabul edilir. Bu tür vakalarda geçici stenting veya inzisyon tedavisi iyi sonuç verebilir.
Dilatasyon
Klinik pratikte özofagus striktürlerinin dilatasyonunda halen 3 tip dilatör kullanılmaktadır. Bunlar; içi civa veya tungsten ile doldurulmuş olan Maloney dilatörü (Medovations Inc.), içinden klavuz tel geçebilen polivinil SavaryGilliard dilatörü (Wilson-Cook medical) ve endoskop içinden geçen balon dilatörlerdir (TTS- Through The Scope). Bunlar içinde en çok tercih edilenler Savary-Gilliard ve TTS balon dilatörlerdir. Balon dilatasyonunda işlem sırasında sadece radiyal güç sağlanırken diğer dilatörlerde uygulanan dilatasyon basıncı hem radiyal hem de longidutinal dağılım gösterir. Bu iki dilatör tipinin benign darlıkların tedavisinde birbirine üstünlüğü gösterilmiş değildir ancak servikal özofagustaki darlıklarda Savary-Gilliard tipi dilatörlerle daha iyi sonuç alınır. Savary-Gilliard dilatörün bir diğer avantajı sterilize edilerek tekrar tekrar kullanıma imkan vermesidir(5). Özofagus dilatasyonunda en çok görülen komplikasyonlar perforasyon, kanama ve bakteriyemidir. Perforasyon ve masif kanama sıklığı %1 in altında olup kompleks striktürlerde ve kostik madde alımı sonrasında gelişen striktürlerde daha sık görülür. Dilatasyon sırasında dilatör çapının her seferinde en fazla 3mm yükseltilerek artırılması perforasyon riskini azaltabilir (üçler kuralı). Dilatasyon öncesinde striktür çapının ve uzunluğunun bilinmesi tedavi başarısını artırırken komplikasyon oranını azaltır. Dilatasyon sonrasında striktür alanına kortikosteroid enjeksiyonu rekürrensi geciktirebilir. Bu uygulama özellikle peptik striktürlerde daha belirgin fayda sağlayabilir. Komplike striktür uzun ve tortüöz yapıda olduğundan endoskopik dilatasyon güç olabilir. Tortüöz darlıktan kılavuz telin geçirilmesi güç olduğunda matür PEG orfisinden sokulan küçük çaplı bir endoskopun distal özofagustan retrograd ilerletilmesiyle dar segment distalden gönderilen bir klavuz telle geçilebilir (endoscopic rendezvous approach). Bu klavuz tel üzerinden ilerletilen bir TTS balonla retrograd yolla veya bir Savaray-Gilliard dilatörle antegrad yolla darlık dilate edildikten sonra bir stent yerleştirilebilir. Radyoterapi sonrasında oluşan darlıklarda rekürrens sık olduğundan dilatasyon sonrasında lümenin açıklığını sağlamak amacıyla stent takılıncaya kadar bir nazogastrik tüp yerleştirilmesi gerekir
Stent uygulaması (Stenting)
Benign özofagus darlıklarında SEMS ler kullanılabilir. Parsiyel kaplı stentlerde özofagus mukozasında stent basısına sekonder oluşan benign granülasyon dokusunun stentin proksimal ve distal ucundan ingrowth’una bağlı olarak tıkanmalar görülebildiğinden benign darlıklarda tam kaplı stentler kullanılmalıdır. Granülasyon dokusu ingrowth’u 2-6 hafta gibi kısa bir süre içinde ortaya çıkabilir. Bu durum tam kaplı stentle tedavi edilen vakaların 1/3 kadarında görülebilir. Benign darlıkların stenting ile tedavisinde sık görüşlen bir sorun stentin darlık distaline migrasyonudur ve olguların yarısından fazlasında görülür (%62-64)(3). Ne yazıkki benign striktürlerde stentin çıkarılması sonrasında hastaların ancak çok küçük bir kısmında (%5) uzun süreli başarı elde edilebilmektedir. Komplike ve uzun benign striktürlerde slikon ve polyesterden imal edilmiş olan polyflex stentlerle iyi sonuç alınabilir. Striktürün uzun ve tortüöz yapısı bu stentlerde sıklıkla görülen migrasyon probleminin daha seyrek görülmesini sağlar. Stent aplikatörünün kalın olması polyflex stentlerin önemli bir dezavantajıdır. Polyflex stentlerin bu dezavantajları nedeniyle benign darlıkların tedavisinde ultraflex stentler daha fazla tercih edilir. Hypopharynx ve servikal özofagusun benign darlıklarının tedavisinde stenting genellikle iyi sonuç vermez. Bu bölgedeki benign darlıkların stentingle tedavisi sonrasında yabancı cisim hissi, ağrı, fistül ve perforasyon gelişimi ve stent migrasyonu gibi komplikasyonlar sık olarak görülür. Son yıllarda bu bölge için değişik formda özel stentler geliştirilmiş olmasına rağmen pratikte iyi sonuçlar almak mümkün olmamaktadır. Hipofaringeal striktürlerde rekürrens sık görüldüğünden 6 hafta ila 3 aylık aralıklarla stentlerin değiştirilmesi gerekebilir. Benign özofagus darlıklarının tedavisi amacıyla yerleştirilen stentler 4-6 hafta sonra çıkarılabilir
İnzisyon tedavisi
Özofagusta cerrahi girişim sonrasında ortaya çıkan anastomoz darlıkları genellikle doku iskemisi, anastomoz kaçağı ve radyoterapiye bağlı olarak gelişir. Bu vakalarda tekrarlanan dilatasyon tedavisine alternatif olarak elektrokoter ve/veya argon plazma koagülasyonu ile inzisyon tedavisi uygulanabilir. Özellikle 1cm den kısa striktürlerde inzisyon tedavisine iyi yanıt almak mümkündür. Aynı teknik Schatzki halkasına bağlı disfajinin tedavisinde de kullanılabilir. Bu yöntemde kanama ve perforasyon riski oldukça düşüktür
Biodegradable ve Drug-eluting stentler
Benign özofagus striktürlerinin tedavisinde kullanılabilecek diğer bir alternatif yöntem biodegradable (kendikendine eriyebilen) ve drug-eluting (ilaç salımlı) stentlerin kullanılmasıdır. Biodegradable stentler eriyebilir bir malzeme olan polydioxanon dan yapılmıştır (ELLA-CS Ltd, Hradec Kralove, Czech Republic). Takıldıktan sonraki ilk 4 haftada stent bütünlüğünü korumakta ve 6. haftaya kadar radyal germe kuvvetini koruyabilmektedir. Stent genellikle 8.hafta civarında erimeye başlamakta 11-12. haftada hemen tamamen erimektedir. Asite maruz kalma stentin daha hızlı erimesine yol açtığından stent takılan vakalarda asit supresiv tedavi verilmelidir. Stent kendiliğinden eridiğinden çıkarılmasının gerekmemesi önemli bir avantaj oluşturur. Bu stentlerle yapılan çalışmalar sınırlı sayıda olduğundan sağlıklı bir değerlendirme yapmak henüz mümkün değildir. Vakaların %10 unda stent migrasyonu, %5 inde de doku