Hemanjiom tedavisinde PDL yani Pulse boya lazeri
Günümüzde vasküler lezyonların tedavisinde sıklıkla kullanılan lazer cihazları; 595 nm pulse boya lazeri (PDL), 532 nm potasyum titanil fosfat (KTP), 755 nm alexandrite, 1064 nm neodimium-yttrium-aluminum-garnet (Nd:YAG) ve yoğun darbeli ışık sistemleridir (IPL).
Varikoz venler için kullanılan endovasküler lazerler 810, 940, ve 980 nm diode’lar ve 1043 ve 1320 nm Nd:YAG lazerlerdir.
Darbeli Boya Lazeri (Pulsed dye Lazer- PDL) Vasküler lezyonların tedavisinde en sık kullanılan sistemlerden biri olan PDL ilk olarak 1989 yılında çocuklarda şarap lekelerinin tedavisi için geliştirilmiştir. Yüksek enerjili flaş lambası kullanarak organik rhodamine boyasını enerjize eder ve nonkohorent, darbeli sarı ışık oluşturur. Önceleri kullanılan PDL sistemlerinin ( 577 nm) atım süreleri kısa olduğu için (0,45-1,5 milisaniye) damarlar içinde eritrositlerin koagulasyonuna ve yaklaşık iki hafta süren purpura gelişimine neden olmaktaydı. Bu tedavi etkili olmakla birlikte hastalar tarafından tolere edilmesi zordur.
Pulsed-dye lazer (PDL) 595 nm, tıbbi tedavi ve optimal yara bakımı sonrasında iyileşmeyen ülserli hemanjiyomlar için yardımcı tedavi olarak kullanılabilir Tedavi iki ila dört haftalık aralıklarla tekrarlanabilir.
Purpuranın önlenmesi için çoklu geçişler ya da aralıklı atımlar yapılması gerekmekteydi. Günümüzde kullanılan PDL sistemleri ise (585, 590, 595 ve 600 nm) daha uzun dalga boyunda ışıma yaparlar, daha derine penetre olurlar ve bu sistemlerin daha değişken atım süreleri (0,45-40 ms), enerji düzeyleri (5-10 J/cm2) ve spot genişlikleri (2-12 mm) vardır. Bu sistemler daha farklı pulse yapısı kullanırlar, her makropulse kendi içinde sekiz atıma bölünmektedir. Tek bir geçişle dokuya daha yüksek enerji transfer edilirken düzenli olarak dağıtılmış mikropulselar purpura gelişimini önlemektedirler. Tedavi sonunda beklenen etki 585-600 nm lazerler için hafif purpura, 595 nm için damarın tamamen kaybolmasıdır12. Yeni jenerasyon PDL’ler hemanjioma ve şarap lekeleri gibi konjenital vasküler anomaliler için standart tedavidir. Bunların dışında fasiyal telenjiektazi, rozasea, telenjiektatik ve venöz bacak varisleri, Civatte’nin poikiloderması ve piyojenik granuloma gibi akkiz vasküler lezyonlarda ve vasküler komponenti olan diğer hastalıklarda da (akne, hipertrofik skarlar, psoriazis ve erken strialar ) kullanılmaktadır. 595 nm dalga boyu aynı zamanda melanin tarafından da absorbe edilmektedir.
Yeni sistemler içerdikleri kompresyon el üniteleri ile hekime selektif olarak vasküler lezyonları kaybedip melanini hedefleme olanağı sağlar. Eğer bu uygulamada kriyojen sprey kullanılmazsa epidermal melanin daha çok ısıtılır ve diskromiler etkili bir şekilde tedavi edilebilir. Sonrasında kompresyon uygulanmadan ve kriyojen sprey ile vasküler lezyonlar tedavi edilebilir. Yeni PDL’lerdeki dinamik soğutma sistemleri ile epidermal hasar riski, uygulama sırasındaki ağrı ve tedavi sonrasında ortaya çıkabilecek pigmentasyon ve purpura azaltılmıştır. PDL tedavisi sonrası hastaların çoğunda 7-10 gün süren eritem, purpura, ödem ve seröz krutlanma gözlenmektedir. Daha az sıklıkla hipo ya da hiperpigmentasyon (koyu tenlilerde) ve nadiren atrofik skar oluşumu ve piyojenik granülom gelişimi gibi komplikasyonlar bildirilmiştir
Hemanjiomlar çocukluk çağının en sık görülen benign tümörleridir. Bu lezyonlar fonksiyonel bozukluğa, kanamaya veya ülserasyona neden olabildiği gibi, üzerinde sekonder enfeksiyon gelişebilir veya kozmetik rahatsızlığa neden olabilirler
Hemanjiyomlar başlangıçtaki proliferatif fazı takiben genellikle involüsyona uğramakla birlikte lezyonun klinik davranışı (büyüme, ülserasyon ve skar gelişimi) ve yerleşim yerine (perioküler, laringeal gibi) bağlı olarak bazı komplikasyonlar ortaya çıkabilmektedir.
İnfantil hemanjiomların tedavisinde β blokürlerin rolü arttıkça bu lezyonlar için laser tedavi endikasyonu da değişmektedir. Hemanjiomların tedavisinde PDL, 1064 nm Nd:YAG, aleksandrite ve 532 nm KTP lazer sistemleri; proliferatif fazın durdurulması, ülserasyonun tedavisi ve gerileme tamamlandıktan sonra residüel telenjiektazilerin tedavisi için kullanılmaktadır.
Bunlar içinde uzun atımlı PDL en uygunu ve genellikle ilk tedavi seçeneğidir
Uzun dalga boylu sistemler kadar derine penetre olamasa da fotokoagulasyon etkisi ile ülsere lezyonlarda epitelizasyonu sağlarken ağrıyı da azaltmaktadır. PDL’ler derin hemanjiomların tedavisinde çok etkili değildir, yüzeyel lezyonlar için (<3 mm derinlik) daha uygundur
Batta ve arkadaşları, hemanjiomların erken maküler dönemde tedavisinin tam temizlenmeye neden olduğunu ancak daha çok atrofi ve hipopigmentasyon riski taşıdığını bildirmişlerdir
PDL ile hemanjiyomların tedavisinde %90’lara varan oranda iyileşme bildirilmekle birlikte hastanın beklentileri tam olarak aydınlatılmalıdır, çünkü bir çok hasta sadece renk açılması değil tam temizlenme beklemektedir
Hemanjiom tedavisi için diode laserler endolezyonel kullanım için adapte edilebilir. 980 nm endolezyonel diode laser ile tedavi edilen 250 pediatrik hastada (160 hemanjiom, 50 vasküler malformasyon ve 40 lenfatik malformasyon) bütün lezyonlar başarı ile tedavi edilmiş, sadece 34 hasta ikinci küre ihtiyaç duymuştur
Daha kalın ve derin yerleşimli lezyonlarda deoksihemoglobin konsantrasyonu artmış olduğundan, daha derine penetre olan 1064 nm ve 755 nm lazerlerin kullanılması önerilmektedir. 1064 nm Nd:YAG lazerin bül oluşumu, skar gelişimi gibi yan etkileri PDL den daha fazladır. Bu nedenle tedavi planlanırken fayda zarar oranı iyi tartılmalıdır. Derin termal hasar ve skar gelişme riski bu lezyonlarda fazla olduğu için bu sistemlerin mutlaka deneyimli hekimler tarafından kullanılması gerekmektedir. Oksihemoglobin 532 nm’yi kuvvetle absorbe eder, ama transkutanöz olarak uygulandığında derine penetre olmadığı için iyi bir seçenek değildir. Bu nedenle hemanjiom tedavisinde 532 nm KTP lazer sistemleri PDL den daha geride kalmaktadır. Çok sık kullanılmasa da KTP ışınlarının ince kablolar aracılığı ile lezyon içine ulaştırıldığı intralezyoner “bare fiber” KTP lazerin özellikle hemanjiomların derin komponentlerinin tedavisinde etkili olduğu bildirilmiştir.
Son yıllarda derin/yüzeyel hemanjiomların tedavisinde PDL ve Nd:YAG lazer kombine olarak kullanmaktadırlar. Hemanjiyom tedavisinde PDL ve Nd:YAG lazerin dikkatli kullanımı hem involüsyonu başlatması hem de boyutunun küçültülmesi açısından oldukça etkili yöntemlerdir. Hangi sistemin uygun olduğuna lezyonun durumuna göre karar verilmelidir.
Genellikle önce derin komponentlerin tedavisi için Nd:YAG ile başlanıp daha sonra yüzeyel komponentin tedavisi için PDL kullanılmaktadır. Tedavi sonrası birkaç gün süren ödem olabilir ve aileler beklenen yan etkiler konusunda uyarılmalıdırlar