Shwachman-Diamond sendromu (SDS) veya Shwachman-Bodian-Diamond sendromu; ekzokrin pankreas yetmezliği, kemik iliği disfonksiyonu, iskelet anormallikleri ve kısa boy ile karakterize, nadir görülen bir konjenital hastalıktır. Çocuklarda kistik fibrozdan (CF) sonra ekzokrin pankreas yetmezliğinin en sık ikinci nedenidir.
Üç yaşındaki kız çocuk doğduğundan beri devam eden ishal ve sık enfeksiyon geçirme şikayeti ile getiriliyor. Hastanın fizik muayenesinde boyunun % 3 persantilin altında olduğu, hepatomegali, bifid başparmak ve ağızda çok sayıda çürük diş tespit ediliyor. Laboratuvar incelemede pansitopeni, kemik yaşı geriliği ve metafizyel displazi saptanıyor.
Yukarıdaki hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?
A) Dubowitz sendromu
B) Seckel sendromu
C) Fanconi anemisi
D) Shwachmann-Diamond sendromu ********
E) Dlskeratozis konjenita
Shwachman-Diamond sendromu OR geçişli, yağlı transformasyon ve atrofi ile pankreas yetmezliği, anemi, trombositopeni, metafiz disostozisi, kemik iliğinde ise lösemik transformasyonun eşlik ettiği hiposellüler durum görülmektedir.
Shwachman Diamond sendromu (SDS) kemik iliği disfonksiyonu, ekzokrin pankreas yetersizliği, büyüme gelişme geriliği ve iskelet anomalileri ile karakterize, otozomal resesif geçişli ender bir hastalıktır. Fanconi anemisi ve Diamond- Blacfan anemisinden sonra 3. sıklıkta görülen konjenital kemik iliği yetersizliği olan SDS 1/75000 sıklığında saptanmaktadır
Tanı genellikle erken çocukluk döneminde ortaya çıkan hematolojik bozukluklarla konur. Hastalığın doğal gidişi tam olarak bilinmemektedir. Çocukluk çağında mortalitenin major nedeni infeksiyon, malabsorbsiyon ve solunumu güçleştiren torasik bozukluktur.
SDS ilk kez 1964 yılında tanımlanmış multisistem tutulumlu otozomal resesif geçişli bir hastalıktır. Fanconi anemisi ve Diamond-Blacfan anemisinden sonra 3. sıklıkta görülen konjenital kemik iliği yetersizliği olan SDS, 1/75000 sıklığında görülmekte olup, erkek/kız oranı 1.7:1 olarak bildirilmektedir
Tanı nötropeni ya da kemik iliği yetersizliği, pankreatik yetersizlik ve iskelet anomalileri triadı ile konur
Siklik ya da persistan nötropeni hastaların % 88- 100’ünde ortaya çıkan ve SDS’de en sık görülen hematolojik bozukluktur. HbF yüksekliğinin eşlik ettiği anemi genellikle hafif olup, vakaların % 80’inde görülürken trombositopeni vakaların % 25-88’inde saptanır. Sitopeni şiddeti değişkenlik gösterebilir, ancak tamamen ortadan kalkmaz. Kemik iliği bulguları ise çeşitli derecede hipoplaziden yağ infiltrasyonuna kadar değişebilir
SDSli hastalar tekrarlayıcı viral, bakteriyel ve fungal infeksiyonlara duyarlıdır. Özellikle yaşamın ilk yılında sepsis iyi tanımlanmış fatal bir komplikasyondur. İnfeksiyonlara eğilim en fazla nötropeniden kaynaklanmakla beraber çeşitli B ve T hücre defektleri ile nötrofil motilite, migrasyon ve kemotaksis bozukluğu da bildirilmektedir
SDS’de bozuk olan SBDS geninin kodladığı proteinin kemotaksis bozukluğunda rolü olabileceği ileri sürülmektedir
Bunların dışında SDS vakaların 1/3’de miyelodisplastik sendrom ya da AML geliştiği bildirilmektedir
NBT ve T lenfosit profili normal olan vakamızda persiste eden ve yüksek doz G-CSF’e yanıt vermeyen bir nötropeni mevcuttu. SDS çocukluk çağında pankreatik yetersizliğe yol açan en sık ikinci nedendir
Tipik olarak SDS hastalar 4 ay civarında bazı pankreatik yetersizlik bulguları gösterir ancak hematolojik bozukluklar erken çocukluk döneminde ortaya çıkar (4). Asinuslerin gelişim bozukluğuna bağlı değişik derecelerde pankreatik disfonksiyon SDS’nin önemli özelliklerinden biridir
Pankreatik yetersizliğin şiddeti hematolojik ya da iskelet anormallikleriyle paralellik göstermez. Pankreatik disfonksiyon serum tripsinojen düzeyi, serum izoamilaz düzeyi, dışkıda yağ miktarı ve kan amilaz düzeyi ile belirlenebilir. Ultrason ekojenite artışını gösterebilir
SDS çocukların yaklaşık yarısı çocukluk çağında pankreatik yetersizlikleri ortadan kalkar ve enzim replasman tedavisine gereksinimleri kalmaz
Hastaların pek çoğunda iskelet anormallikleri söz konusudur. Sıklıkla femur başını tutan ve asemptomatik olan metafizer dizostos hastaların yaklaşık yarısında görülür. SDS’li hastaların 1/3’inde kısa kosta, kostokondral kalınlaşma ve daralmış toraks gibi toraks anormalliklerine rastlanır. Vakaların az bir kısmında bu anormallikler yenidoğan döneminde torasik distrofi ve solunum yetersizliğine yol açar
Bunların dışında klinodaktili, sindaktili, pes cavus, kifoz, skolyoz, osteopeni, vertebral kollaps, femur epifizinde kayma gibi anormalliklere rastlanabilir
Büyüme gelişme geriliği SDS’li hastalarda sıktır ve pek çok faktöre bağlıdır. Ortalama doğum ağırlığı 25. persantilde olmakla beraber 1 yaştan sonra vakaların yarısında 3p altında kalır
Vakaların % 50-75’inde özellikle küçük yaş grubunda hepatomegali ya da karaciğer enzim düzeylerinde yükselme saptanır
Diş anomalileri, böbrek, göz, deri, testis, endokrin pankreas, kalp, sinir sitemi ve kraniyofasyal anomaliler diğer bildirilen ender anomalilerdir
Vakaların % 44’ünde ender bir sitogenetik anormallik olan isokromozom 7q bildirilmektedir
Hastalığın doğal gidişi tam olarak bilinmemekle beraber medyan sürvinin 35 yıl olduğunu bildiren yayınlar bulunmaktadır
Çocukluk çağında mortalitenin major nedeni infeksiyon, malabsorbsiyon ve solunumu güçleştiren torasik bozukluktur
Sonuç olarak, yenidoğan döneminde lökopenik vakalarda SDS düşünülmeli ve ayırıcı tanı için gereken tetkikler yapılmalıdır. Vakamızda olduğu gibi ender de olsa nötropeni persiste edebilir ve hastada sık infeksiyonlara neden olabilir.