Types of rickets
I-Vitamin D-related rickets
A-Vitamin D deficiency
B-Vitamin D-dependent rickets (VDDR)
1-Type 1: insufficiency in activation
a-VDDR1A: 25-Hydroxyvitamin D3 1-alpha-hydroxylase deficiency
b-VDDR1B: CYP2R1 deficiency
2-Type 2: resistance to calcitriol
a-VDDR2A: calcitriol receptor mutation
b-VDDR2B: unknown nuclear ribonucleoprotein interfering with signal transduction
3-Type 3: excessive inactivation (CYP3A4 mutation, dominant)
II-Hypocalcemia-related rickets
Hypocalcemia
Chronic kidney failure (CKD-BMD)
III-Hypophosphatemia-related rickets
Congenital
Vitamin D-resistant rickets
Autosomal dominant hypophosphatemic rickets (ADHR)
Autosomal recessive hypophosphatemic rickets (ARHR)
Hypophosphatemia (typically secondary to malabsorption)
Fanconi’s syndrome
IV-Secondary to other diseases
Tumor-induced osteomalacia
McCune-Albright syndrome
Epidermal nevus syndrome
Dent’s disease
On dokuz aylık erkek bebek yaşıtlarına göre boyunun kısa olması, nörogelişimsel açıdan daha geri olduğunun fark edilmesi üzerine çocuk endokrin polikliniğine getiriliyor. Fizik muayenesinde el bileklerinde genişleme ve saçlarında kısmi alopesi saptanıyor. Laboratuvar tetkiklerinde Ca ve P düşük, alkalen fosfataz (ALP) ve PTH yüksek saptanıyor.
Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?
A) X’e bağlı hipofosfatemik rikets
B) Vitamin D Bağımlı rikets Tip 1
C) Vitamin D Bağımlı rikets Tip 2 ***********
D) Nutrisyonel kalsiyum eksikliği
E) Hipofosfatazya
Soruda ‘ alopesi totalis ‘ ifadesi görülürse Vitamin D Bağımlı rikets Tip 2 aklınıza gelmelidir.
VİTAMİN D BAĞIMLI RİKETSLER (VDBR)
1-VDBR Tip I
Riketsi önlemek için 400 Ü/gün D vitamini verilmekte olan çocuklarda 3-6. aylarda ortaya çıkar. Serum Ca ve P düzeyleri düşük, ALP aktivitesi yüksektir. Hipokalsemiye bağlı sekonder hiperparatiroidizm olduğu için aminoasidüri, glukozüri ve bikarbonatüriye bağlı RTA görülür. Çocukların diş minelerinde hipoplazi gelişir. Bu otozomal resesif hastalık nispeten düşük doz (1-2 μg/gün)kalsitriol [1-25(OH)2D3] ile tedavi edilebilir. 1α-hidroksilaz aktivitesi düşüktür.
Tip 1B’de 25 hidroksilaz geninde mutasyon olduğu için, 25-OH D vitamini düşük, ancak 1,25(OH)2 D vitamin düzeyi normaldir.
2-VDBR Tip II
1-25(OH)2D3 direnci olan hastaların yarısında alopesi totalis ve boy kısalığı vardır.
VDBR Tip II kalıtımının OR geçişlidir.
Rikets çok yüksek doz (15-30 μg/gün) 1-25(OH)2D3 ile düzeltilebilir, ancak dökülen saçlar yeniden büyümez. 1-25(OH)2D3 düzeyleri çok yüksektir. Tedavide yüksek doz kalsitriol ve kalsiyum verilir.
——
Vitamin D-dependent rickets (VDDR)
Type 1: insufficiency in activation
VDDR1A: 25-Hydroxyvitamin D3 1-alpha-hydroxylase deficiency
VDDR1B: CYP2R1 deficiency *********
Type 2: resistance to calcitriol
VDDR2A: calcitriol receptor mutation
VDDR2B: unknown nuclear ribonucleoprotein interfering with signal transduction
Type 3: excessive inactivation (CYP3A4 mutation, dominant)
————–
Vitamin D vücutta kemik mineralizasyonu yanı sıra hücre membran depolarizasyonunda da görev alır. Gerek diyet ile D2 şeklinde alınan, gerekse ciltaltı yağ dokusunda ultraviyole ışınlarının etkisiyle provitamin D3’ten (7-dehidrokolesterol) endojen olarak sentezlenen vitamin D önce karaciğerde bir sitokrom P450 enzimi olan 25-hidroksilaz ile 25-hidroksivitamin D’ye [25(OH)D], daha sonra böbrek proksimal tubuluslarında bulunan 1-α-hidroksilaz enzimi ile 1,25(OH)2D’ye (kalsitriyol) dönüştürülür. Bu son ürün aktif D vitamini olup, kalsiyum ve fosfor metabolizması ile kemikleşme sürecinde aktif rol oynar
Vitamin D metabolizmasının kalıtsal hastalıklarından vitamin D bağımlı raşitizm (VDBR) tip 1’de 1-α-hidroksilaz enzim eksikliği nedeniyle 25(OH) D’nin 1-25(OH)2D’ye dönüşümü gerçekleşemez. Diğer bir kalıtsal hastalık olan VDBR tip 2’de ise vitamin D reseptörleri (VDR) 1,25(OH)2D’ye normal fizyolojik yanıtı veremez. Sonuçta, her iki hastalıkta da kemiklerde mineralizasyon bozuklukları ile raşitizmin klinik bulguları ortaya çıkar. Klinik bulgular besinsel raşitizmde görülen bulgulara çok benzer.