Soğuk apse, genellikle enfeksiyonla ilişkili yoğun iltihaplanmadan yoksun bir apse anlamına gelir . Sıklıkla, tüberkülozun nedeni olan Mycobacterium tuberculosis gibi bakteriler ve koksidioidomikoz , aktinomikoz ile Blastomikoz cinsine ait mantarlar gibi enfeksiyonlarla ilişkili olabilir . Alternatif olarak, soğuk apseler , başkalarında iltihaplanma ile apselere neden olan Staphylococcus aureus gibi bir organizma ile enfekte olduğunda bile, hiperimmünoglobulin E sendromu olan kişilerde tipiktir .
Akut enflamasyon belirtileri yoktur, bu nedenle apse irinle dolu tipik bir apsedeki gibi sıcak ve kırmızı değildir. Soğuk apseler genellikle deri altı , oküler veya omurga gibi derin dokularda olabilen ağrısız kistlerdir
Tüberküloz spondilitin sık görülen bir komplikasyonu olarak karşımıza çıkar.
Soğuk abse aşağıdaki hastalıkların hangisi için tipik bir bulgudur?
A) Akut pürülan osteomyelit
B) Kronik osteomyelit
C) Tüberküloz osteomyelit************************
D) Avasküler nekroz
E) Kemik kırıkları
TÜBERKÜLOZ OSTEOMYELİT
Kemiğe kan yolu ile ulaşan tüberküloz basili yüksek 02 konsantrasyonu istediğinden başlangıç enfeksiyonu sıklıkla sinovyadadır. Ardından infeksiyon komşu epifize yayılır ve tipik granülomatöz reaksiyon, kazeöz nekroz ve yaygın kemik yıkımını burada oluşturur. En sık vertebra tutulur (Pott hastalığı) (Vertebranın korpusunun anteriorunu tutar).
Vertebral deformite ve kollapslara; sekonder nörolojik defisitlere neden olur. Tbc osteomyelitinin komşu yumuşak dokulara ilerlemesi özellikle psoas kasları arasında soğuk abselere (pott absesi) neden olur.(Abse vardır ama bulguları yoktur)
Amiloidoz izlenebilir. Eğer el parmaklarını tutarsa spina ventoza denir.
Mycobacterium tuberculosis, her doku ve organa yerleşerek hastalık oluşturabilir. Sıklıkla akciğer ve plevrayı tutmakla birlikte, ekstrapulmoner tüberküloz formunda da seyredebilir. Nadiren yumuşak doku ve deriyi tutarak çok değişik klinik belirtilere yol açabilir
Yumuşak doku tüberkülozu tüm tüberküloz tipleri içinde en az görülenidir, tüberküloz apseleri soğuk apse olarak adlandırılır ve “dolor-color” bulguları göstermez. Tüberkülozun neden olduğu yumuşak doku lezyonlarının diğer bakteriyel infeksiyonlardan, apselerden kesin ayırıcı tanısı ancak bakteriyolojik olarak mümkündür.
Tüberküloz lenfadenit, ekstrapulmoner tüberkülozun en sık görülen şeklidir, hematojen veya direkt yayılımla ortaya çıkmaktadır. En sık servikal lenf nodlarını tutar. Servikal ve supraklaviküler alan dışında lenfadenopati olması genellikle sistemik bulgularla seyreden daha ciddi tüberkülozda izlenir. Sert, ağrısız, sıklıkla birden fazla sayıda ve deriye fistülize olan kitleler şeklindedir (sükrofüloderma). PPD sıklıkla pozitiftir.
Ekstrapulmoner tüberkülozun akciğer tüberkülozu ile birlikte bulunma oranı %60 olarak bildirilmektedir
Deri tüberkülozu genellikle M. tuberculosis tarafından, daha az olarak da nontüberküloz mikobakteriler, atipik mikobakteriler tarafından oluşturulmaktadır. Tüberküloza bağlı deri tutulumu eritema induratum ve papülonekrotik tüberkülidleri içerir. Deri tutulumunda hematojen ve komşu dokulara yayılım olabilir (lenfadenit, sükrofüloderma, osteomiyelit veya epididimit gibi).
Tüberküloz apseleri, tüberküloz odağından basillerin hemotojen yayılımı ile oluşur. Klinik olarak tek ya da çok sayıda eritemli, ağrısız, subkütan nodüller gelişir ve daha sonra bunlar yumuşayıp açılarak ülserler ve sinüsler gelişir. Yumuşak doku tüberkülozu en az görülen tüberküloz tipidir
Yumuşak doku lokalizasyonunda tüberküloz görülmesi nadirdir ve erken tanı için dikkat gerektirir
Yumuşak doku tutulumu ile seyreden tüberküloz olgularını bildiren en geniş seri 11 olgudan oluşmaktadır ve hastalarda kollajen vasküler hastalık, böbrek transplantasyonu, immünsüpresif tedavi ve travma öyküsü gibi altta yatan hastalıklar bulunduğu belirtilmektedir
Tüberküloz apseleri klasik olarak soğuk apse olarak adlandırılır ve “dolor-color” bulguları göstermez.
Tüberküloza bağlı yumuşak doku apseleri, kemik tutulumu olmaksızın nadir görülür
Tüberküloza bağlı psoas kası apsesi nadir görülmektedir
Tavusbay ve arkadaşları, ekstrapulmoner tüberküloz saptadıkları olgularda psoas kası apsesini %3.3 olarak bildirmektedirler
Uğtur ve arkadaşlarının serisinde ise tüberküloz lenfadenit %24 olarak saptanmıştır
Tüberkülozun kesin tanısı, basilin gösterilmesi ya da kültürde üretilmesi ile mümkündür. Alınan materyallerden yapılan yaymanın mikroskobik incelemesi ile pulmoner tüberkülozun %50-90’ı, ekstrapulmoner tüberkülozun %25’i saptanabilmektedir
Spesifik histolojik bulgular M. tuberculosis dışındaki mikobakterilere ve mantarlara da bağlı olabileceğinden, tanı için biyopsi ve kültür yapılması gereklidir
Tedavide, izoniazid ve rifampinin ilk 2 ay pirazinamidle birlikte olmak üzere 6 ay kullanılmasının yeterli olduğu bildirilmektedir.
Ancak ülkemizde çoklu ilaç dirençli tüberküloz oranı %5.8 olarak bildirilmekte ve bu nedenle hastalara 4’lü tedavi başlanması ve streptomisin yerine etambutol kullanılması önerilmektedir
Sonuç olarak; ülkemizde tüberkülozun yaygın bir hastalık olduğu, deri ve yumuşak doku tutulumu, lenfadenopati ve apselerle seyredebileceği gözönüne alınarak, etyolojisi saptanamayan yumuşak doku infeksiyonu ve apselerin ayırıcı tanısında ekstrapulmoner tüberkülozun düşünülmesi gerektiği görüşüne varılmıştır.