1-Yumuşak Doku Enflamasyonu
TO’nun en erken bulgusu sıklıkla yumuşak doku enflamasyonudur. Yumuşak doku tutulumu; periorbital ödem, konjonktival hiperemi, kemozis ve superior limbikkeratokonjonktiviti içerir. Yabancı cisim hissi, sulanma, kapak ve konjonktivada kızarıklık ve ödem, bulanık görme ve retroorbital ağrı gibi semptomlar görülebilir. Periorbital ödem, retroseptal yağ dokusunun göz kapaklarına prolapsusu, venözdolaşım bozukluğu ve retroseptal infiltrasyon sonucu oluşur. Superior limbik keratokonjonktivit (SLK), üst tarsalkonjonktivada papillalar, üst bulber konjonktiva hiperemisi, limbusta papiller hipertrofi, punktat epitelyopati ve üst korneada flamanlarla karakterizedir. SLK’li tüm hastalar tiroidfonksiyonları yönünden araştırılmalıdır.
2-Göz Kapağı Retraksiyonu
a-Üst kapak retraksiyonu (Dalrymple belirtisi) TO seyrinde erken görülebilen bir belirtidir. TO’da, tiroidhormonu, sempatik sinir stimülasyonu sonucu müllerkasının aşırı uyarılmasıyla kapak retraksiyonuna neden olabilirken, levator kası ve çevresindeki dokular arasında oluşan skar dokusu ya da sıkı alt rektus kasına karşı fazla kasılan levator kası da retraksiyondan sorumlu olabilir
b-Üst kapak retraksiyonu yanında üst kapak takipsizliği (von Graefe belirtisi) de önemli bir belirtidir. Hastanın bir objeyi takip etmesi istendiğinde gözler yukarıdan aşağı giderken üst kapakta meydana gelen gecikmeye üst kapak takipsizliği denilmektedir. Bu da TO’nun erken tanısında önemli bir kriterdir.
3-Propitozis
Propitozis, ekstraoküler kasların ve bağ dokusunun genişlemesi yanısıra orbital yağ depozitlerinin, GAG’ların ve lökositlerin orbital dokuyu infiltre etmesi sonucu oluşan spontan dekompresyondur. TO, erişkinlerdeki tek ve çift taraflı propitozisin en sık nedenini oluşturur. Hipertiroidizmtedavisinden etkilenmez ve %70 oranında kalıcıdır. Propitozis%90 sıklıkla bilateraldir. Ağır propitoziste kapakların yeterli kapanmamasına bağlı açıkta kalma keratopatisi, korneal ülser ve hatta korneal perforasyon gibi komplikasyonlar oluşabilir. Üst kapak retraksiyonu propitozis ile karıştırılabilir. Psödopropitozis yapan durumların arasında dejeneratif miyopive konjenital glokom (buftalmus) gibi göz küresinin büyük olduğu durumlar, üst kapak retraksiyonu ve kontralateralenoftalmus yer almaktadır.
4-Kısıtlayıcı Miyopati
Ekstraoküler kaslarda infiltratif evre sırasında oluşan ödem ve sonrasında gelişen fibrozis nedeniyle göz hareketleri kısıtlanmıştır. Bir görüntünün üzerinde başka bir görüntünün görülmesi şeklinde olan diplopi sıktır. Primer pozisyonda ve okuma pozisyonunda olması durumunda günlük aktivitelerietkileyerek, kişide belirgin rahatsızlık hissine neden olur. TO’da ekstraoküler kaslarda genişleme görülmesine rağmen kas fibrilleri normaldir. Kas genişlemesi, kas fibrillerinin sıvı ve yağ depozitleriyle ve GAG materyaliyle birbirinden ayrılması, fibrozis, skar oluşumu ve lökosit infiltrasyonusonucu oluşur. Genellikle tek bir kas tutulmuştur. Altı ekstraoküler kasın herhangi biri tutulabilirken oftalmopatiliçoğu hastada, inferior rektus kasında genişleme görülür. Bunu mediyal ve superior rektus tutulumu izler. Fibrotik inferiorrektus kasının gözküresine baskı yapması nedeniyle yukarı bakış sırasında göz içi basıncında artış görülebilir. Bazen ekstraoküler kaslardaki fibrozise bağlı sürekli göz içi basıncı yüksekliği de görülebilir.
Optik nöropati, genişlemiş kasların doğrudan optik sinire veya onu besleyen damarlara baskı yapması sonucu oluşur. Görme keskinliğinde yavaş ilerleyen azalma, renk görme bozukluğu, görme alanında santral, parasantral skotomlarla seyredebilir. Fundus muayenesi genellikle normalken, bazen disk ödemi, koroid kıvrımları, optik disk solukluğu görülebilir. Optik nöropati varlığı, sıklıkla propitozisle korele değildir. Orbitalgörüntüleme ultrason, BT ya da MRG ile yapılabilir. Ultrason hızlı değerlendirme olanağı sağlar ancak tecrübeli kişilerce yapılmalıdır. BT ve MRG’de tüm orbitayı görüntüleme avantajı vardır. BT ekstraoküler kas genişlemesini göstermede daha duyarlıdır. T2 ağırlıklı MRG’de aktif hastalıkta ekstraoküler kaslarda hiperintensite görülebilir.Oftalmopatinin doğal seyri tam olarak anlaşılamamışsa da, genellikle ortalama 3-6 ay süren ancak 3 yıla kadar uzayabilen enflamatuvar aktif fazı, fibrotik inaktif faz takip eder. İnaktifbir dönemin arkasından hastaların %1’inde tekrar aktivasyon görülebilir. İnaktif fazın ne zaman başlayacağının bir göstergesi mevcut değildir ancak 6 ay boyunca klinik bulguların stabil olması inaktif faza geçildiğini gösterebilir.Oftalmopati şiddetinin belirlenmesi amacıyla ilk kez 1969 yılında Werner tarafından TO’nun klinik özellikleri sistematik olarak sınıflanmıştır. Buna göre göz bulguları 7 sınıfa ayrılmış ve sınıfların baş harfleriyle uyumlu olarak “NO SPECS” kısaltmasıyla tanımlanmıştır. 1977 yılında bu sınıflama “Amerikan Tiroid Birliği” tarafından modifiye edilmiştir. Subjektif kriterlere bağlı olması, aktiviteyle ilgili bilgi vermemesi ve hastaların çoğunda kliniğin düzensiz ilerlemesi sonucu sınıflamaya uymaması gibi kısıtlılıkları nedeniyle günümüzde yaygın olarak kullanılmamaktadır. Mourits ve ark.oftalmopati aktivitesini değerlendirmek için 1989 yılında “Klinik Aktivite Skoru’nu (KAS)” tanımlamışlardır. On farklı enflamatuvar değişikliği içeren bu formüle göre, her bir bulguya bir puan verilerek 0 ile 10 arasında değişen aktivite skoru elde edilir. 1992 yılında dört tiroid derneğinin oluşturduğu komite tarafından KAS kriterleri azaltılarak modifiye edilmiştir. Oftalmopati tedavisi sonrası oküler değişikliklerin değerlendirilmesinde yardımcı olması amacıyla yayınlanmıştır. Avrupa Graves Orbitopati Grubu’na göre radyoterapiye cevabın değerlendirilmesinde KAS skorunun 3 ve üstü olması %65 pozitif prediktif oranla aktif TO olarak tanımlanmıştır. Buna göre yüksek KAS değerine sahip olan hastaların tedaviye daha iyi yanıt vereceği öngörülebilir.29,40 Buna rağmen KAS skorlamasının değerlendirene bağlı bir metot olması ve klinik değişikliklerin takibinde yetersiz olması gibi eksiklikleri vardır.