Asherman sendromu

Rahim İçi Yapışıklıklar (İntrauterin Sineşi, Asherman Sendromu):
Rahim içi yapışıklıklar genellikle rahim içine uygulanan bir travma ya da ciddi rahim içi enfeksiyonlar sonrasında gelişir. Genellikle küretaj ya da diğer rahim içi cerrahi müdahalelerden sonra gelişir. İlk belirti olarak adet kanamasının azalması ya da hiç adet olamama şeklinde belirti verir. Bu durumu ilk olarak tanımlayan kişinin adı ile yani Asherman Sendromu olarak anılır. Sıklıkla kısırlık (İnfertilite, gebelik elde edememe), düşükler ya da erken doğumlara neden olmaktadır. En sık karşılaşılan hikaye küretaj sonrasında adet kanamasının hiç olmaması ya da azalması şeklindedir.

Özellikle kendiliğinden gelişen düşüklerde parça kalmaması amacı ile yapılan küretajlar sonrasında ya da erken dönemde kalp atımı duran gebelikler (Missed abortus) sonrasında uygulanan küretajlar sonrasında Ashermen Sendromu gerçekleşme ihtimali daha fazladır. Rahim içi yapışıklıkların diğer nedenleri de, doğum sonrasında bebeğin eşinin tam olarak çıkmaması durumunda yapılan cerrahi girişimler ve rahim içindeki myomlara yönelik uygulanan ameliyatlardır. Daha az olarak çocukluk çağında geçirilmiş bir tüberküloz enfeksiyonuna bağlı olarak da görülebilir. Anlaşıldığı gibi rahim içi yapışıklıkların oluşumu için ya bir enfeksiyon ya da bir travma gereklidir. Genelde her ikisi beraber görülür.

Kürtaj sonrasında her ay rahim iç tabakasının yenilenmesinden sorumlu olan bazal hücre tabakasında oluşan hasar sonucunda rahim iç tabakası artık kendisini yenileyemez hale gelir ve rahim duvarları birbirine yapışır. 

Rahim İçi Yapışıklıkların Belirtileri

Adet kanamasını azalması ya da hiç olmaması,
Adet kanamasının sancılı olması (Dismenore),                      
Gebelik elde edememe,
Tekrarlayan düşükler,
Erken doğumlar,

Rahim içi yapışıklıklar teşhis yöntemleri
İlaçlı Rahim filmi (HSG, Histerosalpingografi),
Vajinal yoldan yapılan ultrasonografi incelemesinde rahim iç duvarında kesinti ve düzensizlikler,
Rahim içini özel bir katater yardımı ile serum fizyolojik ile doldurarak yapılan ultrasonografi incelemesi (SIS, Salin İnfüzyon Soınografi),

Kesin tanı

Rahim içinin özel bir sıvı ile doldurularak, kamera ile incelenmesini sağlayan histeroskopi yöntemi ile konulur. Histeroskopi aynı zamanda cerrahi girişime de olanak sağladığından, hem tanı hem de tedavi aynı seansta gerçekleştirilebilir. Yapışıklıklar çok ağır olduğunda tek seans ameliyat ile yapışıklıkların tamamı açılamayabilir, nadiren de olsa 2 ya da 3. seans histeroskopik cerrahi gerekebilmektedir.

Rahim İçi Yapışıklıların Tedavisi

Rahim içi yapışıklıkların tedavisinde güncel yaklaşım histeroskopik yöntemle yapışıklıkların açılması işlemidir. Histeroskopi, ince bir teleskop ile vajinal yoldan, rahim ağzı kanalı aracılığı ile rahim içine girilerek uygulanır. Rahim boşluğu özel bir sıvı ile şişirilerek kamera yardımı ile görüntülenmesi sağlanır. Önceleri sadece tanı koymak amacı ile yapılan bu işlem ile artık rahim içinde girişim yapma olanağı da sunmaktadır. Rahim içi yapışıklıklar makas veya elektrik enerjisi kullanılarak açılabilir. Biz ünitemizde elektrik enerjisi kullanılarak yapılan histeroskopik cerrahiyi uyguluyoruz ve son derece iyi sonuçlar elde ediyoruz.

Başarı yapışıklıkların derecesi ve cerrahın deneyimi ile doğru orantılıdır. Yapışıklıklar ne kadar yoğun ve rahim iç boşluğunun orantısal olarak ne kadar büyük kısmını kaplıyorsa tedavinin başarısız olma şansı o kadar yüksektir. Özellikle rahim boşluğunu tamamen kapatan yapışıklıkların tedavisi çoğu zaman imkansızdır. Yapışıklıkların yoğun olduğu durumlarda bazen birden fazla girişim gerekebilir. Bu nedenle hastanın bu işlemler sırasında sabırlı olması ve ümidini yitirmemesi çok önemlidir. 

Histeroskopi sonrasında rahim içine spiral yerleştirilebilir, balon konabilir veya jel püskürtülebilir. Ancak bunların hiçbirinin yapışıklıkların tekrar oluşumunu engelledikleri kesin olarak gösterilmemiştir. Biz hastalarımızda işlem sonrasında altı hafta kadar hormon tedavisi uyguluyoruz. Altı haftalık hormon tedavisinden sonra rahim içine balon dilatasyon uyguluyoruz, ardından 4 hafta daha hormon tedavisi uyguluyoruz. Şiddetli yapışıklıkları olanlarda hormon tedavisinin bitiminden sonra adet kanamasının akabinde tekrar histeroskopi ile inceleme gerekebilir.

Rahim İçi Yapışılıkların Açılmasında Tedavi

Şiddetli yapışıklıkları olan kadınlarda birden fazla histeroskopi gerekebilir. Üç girişim sonrasında rahim boşluğu açılmayan kadınlarda cerrahi tedavide daha fazla ısrar etmenin anlamı yoktur. Rahim boşluğu kabul edilebilir ölçülerde veya tam olarak açılmış olan kadınlarda, eğer tüp çıkışları da açıksa kendiliğinden gebelik şansı olacaktır. Eğer rahim boşluğu belirgin ölçüde oluşturulabilmiş ancak tüp çıkışları görülemeyen kadınlarda ise tüp bebek yapılması gerekir.

Rahim içi yapışıklıları histeroskopik cerrahi ile açılan kadınlarda gebelik olduğu takdirde düşük ve erken doğum riski normal hastalara göre daha fazladır.  Şiddetli rahim içi yapışıklıklarının açılması sonrasında gebe kalan kadınlarda bebeğin eşinin anormal yerleşiminden (anormal plasentasyon) kaynaklanan sorunlar olabilir. Placenta accreta veya percreta adı verilen, plasentanın rahim kas tabakasına ve hatta kas tabakasını da geçip rahim dış zarına kadar yerleşmesi sonrasında, doğum esnasında plasenta yerinden çıkarılamayabilir ve buna bağlı sorunlar yaşanabilir. Bu gibi durumlarda rahmin alınması bile gerekebilir.

Hastalara ait verilen klinik durumlar ve en olası tanılar ile tedavi yaklaşımları aşağıdaki gibidir:

Gece idrar kaçırma şikayeti olan 7 yaşındaki erkek çocuk.

• Klinik Durum: Çocuk 4 yaşında tuvalet eğitimi almış ancak eğitimden sonra hiç 5 gece üst üste kuru kalmamış. Gündüz idrarla ilgili bir şikayeti yok. İdrar yolu enfeksiyonu öyküsü yok, fizik muayene ve laboratuvar sonuçları normal.
• En Olası Tanı: Primer Monosemptomatik Enürezis Noktürna.
  • “Primer” çünkü çocuk hiç uzun süre (5 gece üst üste) kuru kalmamış.
  • “Monosemptomatik” çünkü sadece gece idrar kaçırma şikayeti var, gündüz semptomları yok.
  • “Enürezis Noktürna” gece idrar kaçırma anlamına gelir.
  • Yaşı (7 yaş) tanı kriterlerine uygun ve altta yatan başka bir tıbbi sorun bulunmuyor.

Ailede çeşitli kanser öyküleri olan 40 yaşındaki şikayeti olmayan kadın.

• Klinik Durum: Hastanın annesinde sağ böbrek kanseri ve 45 yaşında endometriyum kanseri, dayısında sağ böbrek kanseri, teyzesinde (annenin kız kardeşi) 46 yaşında kolon kanseri var. Dedesinde 55 yaşında metastatik üroepitelyal kanser mevcut. Hastanın kendisinde kronik hastalık yok.
• En Uygun Yaklaşım: Hasta ve ailesine Lynch sendromu açısından araştırmalar önerilmelidir.
  • Lynch sendromu (Herediter Nonpolipozis Kolorektal Kanser – HNPCC), özellikle kolon, endometriyum, yumurtalık, mide, ince bağırsak, böbrek, karaciğer, safra yolları ve üreter gibi organlarda artmış kanser riski ile karakterize otozomal dominant kalıtılan bir genetik sendromdur. Bu ailedeki kanserlerin dağılımı (kolon, endometriyum, böbrek/üroepitelyal) Lynch sendromu için oldukça tipiktir.

Soru (İlk görüntüdeki): Geçirilmiş düşük ve kürtaj sonrası gebelikte kalamama şikayeti olan hasta.

• Klinik Durum: Hasta geçmişte düşük yapmış, düşük sonrası kanamanın devam etmesi üzerine küretaj işlemi uygulanmış ve eşlik eden enfeksiyon için uzun süreli antibiyotik tedavisi almış. Bir yıldır adet kanamalarının azaldığını (hipomenore) ve gebe kalamadığını (sekonder infertilite) ifade ediyor.
• En Olası Tanı ve Tanıya Yönelik En Uygun Tedavi Yaklaşımı: Asherman Sendromu – Histeroskopik adezyolizis.
  • Asherman Sendromu: Rahim içi adezyonlar (yapışıklıklar) ile karakterize bir durumdur. Küretaj gibi rahim içi cerrahi işlemler veya enfeksiyonlar sonrası rahim iç zarı (endometriyum) hasar görebilir ve yapışıklıklar oluşabilir. Bu yapışıklıklar adet kanamasında azalmaya (endometriyumun yeterince büyüyememesi nedeniyle) ve infertiliteye (embriyonun tutunmasını engellemesi nedeniyle) yol açar.
  • Histeroskopik Adezyolizis: Rahim içi yapışıklıkların direkt görüş altında histeroskop denilen ince bir aletle kesilerek açılması işlemidir. Bu, hem tanı hem de tedavi için en etkili yöntemdir.

————————

Vaka Özeti:

• Hasta düşük sonrası kürtaj geçiriyor
• İnfeksiyon tedavisi uzun sürmüş
• Ardından:
  • Adet kanamalarında azalma
  • 2 yıldır infertilite

Doğru Tanı: Asherman Sendromu

Endometrial kavite içi sineşiler (yani yapışıklıklar) ile karakterizedir
En sık kürtaj sonrası görülür, özellikle enfeksiyon eşlik ettiyse risk artar
Bulgular:

• Hipomenore/amenore
• Sekonder infertilite
• Öyküde uterus içi cerrahi müdahale + enfeksiyon

En Uygun Tedavi: Histeroskopik Adezyolizis

Tanı ve tedavi aynı anda yapılabilir
Histeroskopi ile yapışıklıkların kesilmesi
Gerekirse postoperatif östrojen tedavisi + balon yerleştirme ile tekrar yapışıklıklar önlenir

Neden Diğer Seçenekler Değil?

• A) Sheehan Sendromu: Postpartum hemoraji sonrası hipofiz nekrozu → amenore + hormonal eksiklik olur; bu hastada düşük sonrası süreç var, postpartum değil
• C) Tubal obstrüksiyon: Menstrüel bozukluk olmaz, infertilite yapar ama hipomenore ile birlikte beklenmez
• D) İstmosel: Sezaryen sonrası oluşur, kürtaj sonrası değil
• E) Kronik endometrit: Enfeksiyon öyküsü var ama menstrual azalma + infertilite daha çok sineşi düşündürür

Klinik Püf Noktası:

Amenore/hipomenore + kürtaj öyküsü + infertilite → Asherman!
Tedavi: Histeroskopik adezyolizis

sherman Sendromu – Kavite İçi Yapışıklık (İntrauterin Sineşi)

Tanım:
Uterin kavite içinde endometrial tabakaların yapışması sonucu gelişen fibrotik sineşiler ile karakterize, genellikle kürtaj gibi travmatik prosedürlerden sonra ortaya çıkan sekonder infertilite nedenidir.

🩺 Nedenleri (Etiyoloji)

📋 Klinik Bulgular

🔍 Tanı Yöntemleri

🛠️ Tedavi

📈 Tedavi Sonrası Gebelik Başarı Oranı

🧠 Sınav Püf Noktası

Kürtaj sonrası amenore + infertilite = Asherman

Tanı: Histeroskopi
Tedavi: Histeroskopik adezyolizis + östrojen desteği